附件2
出口食品生产企业
备案申请书
(范本，供参考)
申请形式 þ首次申请 □延续备案
□重新申请
企业名称
产品名称
联系人
电话
申请日期 年 月 日
填表须知
一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。
二、在封面“申请形式”的“□”中，根据企业情况选择打“√”。
三、申请备案的企业应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。
四、需随申请书附以下资料：
1. 企业承诺符合相关法律法规和要求的自我声明；
2. 企业生产条件（厂区平面图、车间平面图、工艺流程图、人流图、物流图等）、产品生产加工工艺、食品原辅料和食品添加剂使用以及卫生质量管理人员等基本情况。
五、“生产企业地址”：企业地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与车间所在地不在同一地点时，应同时注明车间所在地地址。
六、“生产企业认证情况”系指企业获得HACCP、ISO9000、ISO14000 、ISO22000、绿色食品和有机食品等认证的情况。
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生产企业名称 |
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生产企业地址 |
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法人或授权负责人信息 |
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电话/传真 |
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E-Mail |
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邮 编 |
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组织机构代码 |
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营业执照 编号及日期 |
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厂区面积 |
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建厂时间 |
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最后改扩建时间、内容 |
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加工车间 总 面 积 |
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本次申请品种 的车间面积 |
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冷 藏 库 能 力 |
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仓库能力 |
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速 冻 库 能 力 |
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速 冻 机 能 力 |
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本次申请 的备案产品 |
产 品 名 称 |
注册 商标 |
设计生产能力 |
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其他产品
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产 品 名 称 |
注册 商标 |
设计生产能力 |
主要销售市场 |
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管理负责人 姓 名 |
总负责人 |
生产负责人 |
质量管理负责人 |
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企业人数 |
总 人 数 |
生 产 人 员 |
质量管理人员 |
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HACCP 实施情况 |
实施时间 |
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HACCP
小组成员 |
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生产企业认证 情 况 |
认证种类 |
认证机构 |
证书编号 |
有效期限 |
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企 业 基 本 情 况 |
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食品安全卫生 控制 体系 运行 状况 |
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主 要 生 产 设 备 |
设 备 名 称 |
规格型号 |
购置年份 |
运行现状 |
操作 负责人 |
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企业实验室获得资质认定的情况 |
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主 要 检 验 设 备 |
设 备 名 称 |
检测项目 |
计量检定情况 |
操作负责人 |
备 注 |
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申 请 人 声 明 |
我申请出口食品生产企业备案，保证遵守相关法律法规的规定，提供的申请资料真实、准确，愿支付对本企业评审、验证、检查、监督管理等发生的合理费用。 随附资料包括：
法定代表人（或授权负责人）签名： （企业公章） 年 月 日 |
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主管海关备案主管部门意见 |
□ 同意接受该企业提交的申请。 □申请不符合有关规定，或不属于备案范围，或审查发现企业有提交虚假材料等情况，决定不予受理。
经办人签名： 年 月 日 部门负责人签名： 年 月 日 |
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□ 决定由（评审组组长）、（评审组组员）组成评审组，完成对该企业的评审工作。
经办人签名： 年 月 日 部门负责人签名： 年 月 日 |
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技术审核情况： 一、文件审核 □ 合格 □ 不合格 □ 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 二、现场检查 □ 合格 □ 不合格 □ 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。 三、HACCP体系验证情况： □ 合格 □ 不合格 □ 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。
评审组组长签名： 年 月 日
四、不符合项整改跟踪情况： □ 已经整改，合格。 □ 整改后仍不符合要求，不合格。 □ 未进行整改，不合格。
评审组组长签名： 年 月 日
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主管海关备案主管部门审查意见： □ 同意发证（换证）。 备案证明编号 ： 备案证明有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □ 不同意发证（换证）。 □ 其他：
经办人签名： 年 月 日
部门负责人签名： 年 月 日
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主管海关主管领导审批意见:
领导签名： 年 月 日 |
